Шаблон акта о несчастном случае на производстве(предприятии)
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
ООО «Крановщик»
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
Дата
АКТ №1
1. Дата и время несчастного случая
20 мая 2016 года 10 часов 15 минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
Два часа 15 минут (количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО «Крановщик», юридический и фактический адрес: 115114, г. Пермь,
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ул. Строительная, д.7, стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, отрасль – строительство
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
нежилых объектов, Генеральный директор Беляков Т.М.
физического лица)
Наименование структурного подразделения Строительный отдел
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии Кен Е.А.
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
– менеджер ООО «Крановщик», Зуев Т.М. – руководитель строительного цеха
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 25 июня 1983 года
профессиональный статус рабочий
профессия (должность) строитель
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца
Полную версию документа скачайте епо ссылке ниже.
