Шаблон акта о несчастном случае на производстве(предприятии)

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

ООО «Крановщик»

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

Дата

1. Дата и время несчастного случая

20 мая 2016 года 10 часов 15 минут

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

Два часа 15 минут (количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ООО «Крановщик», юридический и фактический адрес: 115114, г. Пермь,

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

ул. Строительная, д.7, стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, отрасль – строительство

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

нежилых объектов, Генеральный директор Беляков Т.М.

Наименование структурного подразделения Строительный отдел

3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии Кен Е.А.

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

– менеджер ООО «Крановщик», Зуев Т.М. – руководитель строительного цеха

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 25 июня 1983 года

профессиональный статус рабочий

профессия (должность) строитель

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца

Полную версию документа скачайте епо ссылке ниже.