Шаблон заявления на прохождение полиграфа: скачать образец

Файлы для скачивания

Шаблон заявления на прохождение полиграфа: скачать образец

Заявление

о добровольном прохождении специального психофизиологического исследования с применением полиграфа

Я, Уткин Михаил Иванович, именуемый далее - "Тестируемый", 30 марта 1981 года рождения, зарегистрированный по адресу: г. Киров, ул. Белинского, д. 22, кв. 16, заявляю о своем добровольном согласии и участии в прохождении специального психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - СПФИ).

Я ознакомлен со своими правами, мои права мне понятны:

  • перед проведением СПФИ был ознакомлен с целями, основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ;
  • в процессе СПФИ был ознакомлен с содержанием вопросов, которые будут заданы во время исследования, имел возможность их корректировать;
  • я знаю, что до или в процессе проведения СПФИ могу отказаться от дальнейшего участия в его проведении;
  • я знаю, что имею право получить информацию об официальных представителях Заказчика, имеющих право на получение результатов СПФИ.

Мне понятны мои обязанности:

  • сообщить подлинные биографические данные о себе;
  • сообщить достоверную информацию о состоянии моего здоровья: о наличии или отсутствии факторов, заболеваний и/или отклонений в состоянии здоровья; прохождении курса лечения; регулярном или текущем (24 часа до проведения СПФИ) употреблении лекарственных препаратов или энергетиков; текущем (24 часа до проведения СПФИ) употреблении алкоголя или наркотиков; беременности; отвлекающих психологических факторах; наличии других противопоказаний, которые мне известны. Настоящим подтверждаю, что сведения, сообщаемые мною о состоянии своего здоровья, я сообщаю добровольно, данные сведения не носят статус врачебной тайны, не возражаю против передачи данных сведений официальному представителю Заказчика;
  • сообщить в процессе СПФИ об ухудшении состояния своего здоровья. Настоящим подтверждаю, что на момент подписания заявления оцениваю состояние своего самочувствия на уровне не ниже "удовлетворительно";
  • в случае возникновения обоснованных претензий к специалисту в процессе проведения СПФИ сразу после окончания СПФИ заявить о наличии таковых в письменном виде;
  • освободить специалиста от каких-либо юридических и материальных претензий по процедуре и результатам проведенного СПФИ, при условии соблюдения специалистом прав Тестируемого и обязанностей специалиста.

Мне понятны обязанности и права специалиста:

  • довести до Тестируемого информацию о цели исследования, используемом оборудовании и безопасности процедуры СПФИ, основных правилах и принципах проведения СПФИ;
  • выяснить о наличии у Тестируемого противопоказаний к прохождению СПФИ;
  • не допускать вторжения в личную жизнь Тестируемого, кроме случаев, напрямую связанных с темой СПФИ;
  • предоставить объективный и беспристрастный результат;
  • не распространять результаты СПФИ посторонним лицам (официальный представитель Заказчика не является посторонним лицом);
  • право специалиста фиксировать информацию, относящуюся к цели СПФИ, с помощью электронных носителей (с помощью аудио- и/или видеозаписи);
  • право специалиста на обработку персональных данных, указанных в заявлении и сообщаемых в устной форме, для целей проводимого СПФИ.

Настоящим сознательно (свободно, своей волей) даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" и не возражаю против предоставления этих данных представителю Заказчика.

Даю свое согласие на проведение видео и/или аудиозаписи событий, имеющих отношение к СПФИ.

Дата: "12" августа 2020 года

Уткин / М.И. Уткин

Файлы для скачивания
70

Благодарных компаний

8

Лет успешного опыта

92%

Выигранных дел

840

Успешных кейсов

Преимущества компании

Мы Вам рады

Мы ценим и любим своих Клиентов, строим с ними длительные, уважительные и доверительные отношения. Именно поэтому мы вправе гордиться тем, что многие наши Клиенты с нами вот уже больше 8 лет.

Индивидуальный подход

Мы строим партнерские отношения, которые наполняем взаимовыгодными решениями и долгосрочными перспективами.

Мы можем многое

Мы готовы помочь Вам в решении текущих задач Вашего предприятия, оптимизировать затраты и налоги, при этом освободим Ваше время для решения стратегических задач бизнеса

Остались вопросы?

Перезвоним в течении 5 минут!
Наши специалисты ответят на любые Ваши вопросы, касающиеся юридических проблем.
Получите бесплатную консультацию прямо сейчас!

Несколько интересных фактов о нас

Над проблемой трудятся юристы узкой специализации.

Профессиональная помощь юриста поможет вам защитить свои права и получить справедливую сумму возмещения.

Клиенты оплачивают услуги «Правового эксперта» только после получения суммы возмещения.