Шаблон заявления работника о необходимости самоизоляции, основанного на постановлении санитарных врачей. Обязательство подтверждения работником достоверности изложенных обстоятельств

НАИМЕНОВАНИЕ ДОЛЖНОСТИ И ФИО РУКОВОДИТЕЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ (В РОДИТЕЛЬНОМ ПАДЕЖЕ).

должность

ФИО

Заявление

Сообщаю, что в течение 14 дней, предшествовавших написанию настоящего заявления я и/или мои родственники (лица, совместно проживающие со мной) (указать: находился(лись)/не находился(лись)) на территории иностранных государств.

Также сообщаю, что на момент написания настоящего заявления в отношении меня или моих родственников (лиц, совместно проживающих со мной) (указать: принято/не принято) постановление санитарных врачей об изоляции.

Также сообщаю о том, что не имеется иных основания для соблюдения мной режима самоизоляции.

В случае изменения указанных выше обстоятельств обязуюсь незамедлительно сообщить об этом (указать ФИО и должность работника, который осуществляет сбор информации) и не появляться на рабочем месте и/или территории НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ.

Подтверждаю, что изложенные мной обстоятельства достоверны.

« » 20 года